第三节　社会保障制度改革

一、职工医疗保险制度改革
　　为适应建立社会主义市场经济体制要求，保障职工基本医疗，维护社会安定，促进经济发展，根据国家、省农垦总局、北安分局《职工医疗保险制度改革》文件精神，结合农场实际情况，1997年开始实施医疗保险制度改革。
　　(一)职工医疗保险制度改革目标，是建立社会统筹医疗基金与职工个人医疗账户相结合社会保障制度。
　　(二)职工医疗保险制度改革基本原则
　　1、为职工提供基本医疗保障，有利于形成比较完善社会保障体系。
　　2、基本医疗保险水平与单位承受能力相适应，实行单位和职工个人共同合理承担医疗费用。
　　3、坚持公平与效率相结合原则，职工享受基本医疗保障待遇与个人对社会贡献适当挂勾，以利于调动职工劳动积极性。
　　4、职工医疗保险制度改革有利于减轻单位社会负担，有利于转换经营机制，建立现代企业制度。
　　5、建立对定点医院(所)和患者双方制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，建立健全对医疗机构补偿机制。
　　6、公费、劳保医疗制度改革同步进行，建立全场统一职工医疗保险制度，统一保险费用筹集方式和基本结构，统一筹集比例。
　　7、职工医疗保险基金实行专款专用原则，不得挤占和挪用，医疗保险基金暂由用人单位管理，待条件成熟时，再纳入农场社会保险机构管理。
　　(三)全场各单位均为职工医疗保险范围。
　　(四)各单位职工与企事业存在劳动关系并缴纳医疗保险费以及离退休(退职)人员均为医疗保险对象。
　　(五)职工医疗保险费实行以支定筹原则，由用人单位和职工个人共同筹集。
　　(六)医疗保险费来源
　　1、单位按职工工资总额10％提取医疗基金在提取应付福利费列支。2、单位按离退休(职)人员离退休(职)费总额10％提取医疗基金在劳动保险费中列支。
　　(七)各单位提取医疗基金，暂在“其它应付款”科目下设“社会统筹医疗基金”和“个人账户医疗基金”。
　　(八)用人单位必须把医疗保险费收缴使用情况定期向职工公布，接受职工监督。
　　(九)用人单位为职工缴纳医疗保险费，对不同年龄段职工，按不同比例与职工个人缴纳医疗保险费，一并记入个人医疗账户。
　　(十)个人账户建立与管理
　　1、凡参加医疗保险者都设立个人医疗账户。
　　2、按医疗保险对象逐人设立台账和带本人照片医疗保险手册，由各用人单位管理。
　　3、计入个人医疗账户基金：
　　用人单位按比例收缴医疗保险费，按比例记入个人医疗账户。
　　职工个人缴纳医疗社会保险费，全部记入本人医疗账户。4、个人医疗账户基金年度指标，由用人单位在年初一次记入职工个人医疗账户台账和《职工医疗社会保险手册》。
　　5、医疗保险对象工作变动，职工携带《手册》、“台账”可用转账或携带现金办法办理个人账户转移手续。
　　6、医疗保险对象与用人单位解除或终止劳动关系等原因，暂时中断医疗保险费的，其职工《医疗保险手册》，由用人单位收回，待其重新就业其个人医疗账户余额继续使用。
　　7、医疗保险对象死亡，其个人医疗账户仍有余额按《继承法》规定办理继承。
　　8、医疗保险对象有权查询、了解本人医疗账户资金情况，有对个人医疗账户基金筹集、使用、管理监督权。
　　9、医疗保险对象凭《手册》和《病历》到定点医院(所)就诊。
　　(十一)个人医疗账户基金和社会统筹医疗基金使用
　　1、职工就医(含门诊、住院)所需医疗费用，首先从个人医疗账户中支付，个人医疗账户不足由个人按年度自付工资收入5％，需住院治疗再由统筹医疗基金中支付，个人仍需负担一定比例。
　　2、职工门诊医疗费一律自挂50％。
　　3、职工个人账户用完自付5％用统筹金按比例自挂。
　　(十二)按保障基本医疗原则，进行特殊检查和特殊治疗，需经农场职工医院院长审批，费用个人负担50％，其余列入基金按规定比例报销。
　　(十三)退休人员医疗费用，首先从个人医疗账户中支付，个人医疗账户不足由社会统筹医疗基金支付，个人仍需自付一定比例少量医疗费；离休人员免挂，易地安置人员与场内相同。
　　(十四)职工供养直系亲属住院医疗费用按比例报销医疗费，在社会统筹医疗基金中列支，易地安置人员家属适用本条款。
　　(十五)个人自付医药费开支多影响家庭基本生活，单位在应付福利费生产困难补助中给予适当补助。
　　(十六)单位建立职工医疗保险基金财务审计等管理制度，各项开支厉行节约、杜绝浪费。
　　(十七)加强医院和定点医疗单位有效管理，改善医疗服务、合理用药、合理检查、降低医疗费用。
　　(十八)加强对本单位医疗保险管理工作，加强对本单位职工宣传教育，落实兼职人员，尽职尽责做好本单位医疗保险管理业务。
　　二、深化职工医疗保险制度改革
　　为适应建立社会主义市场经济体制要求，保障职工基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据国发［1998］44号、黑垦局文［1999］124号、北垦局发［1999］21号文件精神，结合农场实际情况2000年继续深化职工医疗保险制度改革。
　　(一)改革任务
　　医疗保险制度改革主要任务是建立企业职工基本医疗保险制度，适应社会主义市场经济体制，根据企业和个人承受能力建立保障职工基本医疗需求社会医疗保险制度。
　　(二)改革原则
　　1、基本医疗保险水平与企业发展水平相适应。
　　2、所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险。
　　3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
　　4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
　　(三)医疗保险范围
　　农场内各单位及其从业人员都属医疗保险范围，离退休职工参保率100％、职工参保率80％，列入企业经营者工作目标。
　　(四)医疗保险对象
　　1、各单位职工与企业存在劳动关系，缴纳养老保险前提下并缴纳医疗保险费的单位职工。
　　2、离休、退休、退职人员。
　　3、享受下岗生活费待遇下岗职工。
　　4、北安分局派驻农场机构及人员参加农场基本医疗保险。
　　(五)缴费标准
　　1、单位按在职职工年工资总额8％缴纳，职工按本人年工资收入2％缴纳。
　　2、单位按离退休费总额10％提取医疗保险基金，离退休(职)人员不实行个人缴费。
　　3、享受下岗生活费待遇的下岗职工由农场就业服务中心按垦区平均工资6％代缴纳。
　　(六)缴费办法
　　1、医疗保险基金缴费基数同养老、失业保险费为一个基数。
　　2、单位为职工提缴医疗保险基金在单位提缴的福利费中列支，为退休(职)人员提取医疗保险基金在单位管理费的劳动保险费中列支。
　　3、职工个人应交医疗保险费由单位从职工个人工资或兑现款中代扣或向医保对象直接收取。
　　(七)医疗保险基金管理
　　1、医疗保险基金暂由各单位自行管理，条件成熟纳入农场社会保险分局管理。
　　2、各单位根据资金到位情况，力争保证医疗费报销所需资金。
　　3、各单位将医疗保险费收支情况定期公布，接受参保对象监督。
　　4、各单位合理收缴和使用医疗保险基金，接受财务、审计、纪委和社会保险分局监督。
　　5、医疗保险基金实行社会统筹账户和个人医疗账户分块管理，个人账户实行手册和台账管理方式。
　　6、个人医疗账户随参保对象转移而变动，通过财务部门办理转移手续。
　　7、医疗保险对象死亡，个人医疗账户可以过户继承，《手册》收回注销。
　　8、医疗保险对象有权查询本人医疗账户结余情况。
　　(八)个人医疗账户和社会统筹账户建立
　　1、个人医疗账户实行《手册》和台账制度。《手册》交个人保管使用，台账由单位财务部门管理。
　　2、职工按个人缴费和企业缴费额30％记入个人医疗账户。
　　3、离休人员不建立个人医疗账户，退休(职)人员按企业缴费额30％建立个人医疗账户。
　　4、企业缴费除记入个人账户其余全部记入社会统筹医疗账户，在参保对象中调剂使用。
　　5、个人账户医疗基金余额结转下年继续使用。
　　(九)医疗费支付办法
　　1、参保对象到指定医院就医，首先从个人账户支付。
　　2、参保对象门诊医疗费按50％在个人账户内报销，个人账户无余额门诊费不报销。
　　3、医疗保险对象个人账户有余额需住院治疗，首先从个人账户支付按100％报销，超出个人账户部分自付300元在社会统筹医疗基金按比例报销。
　　4、医疗保险对象个人账户无余额而住院治疗，首先个人支付300元，超过300元部分在社会统筹医疗基金按比例报销。
　　5、社会统筹医疗基金报销比例：
　　职工和农场内居住退休(职)人员报销比例，工龄5年以内～31年以上报销比例为55％～85％。
　　社会统筹医疗基金最高支付限额为2万元，超过部分参保对象自付。
　　异地居住退休(职)人员和供养直系亲属报销比例与农场内参保对象相同。
　　医疗费用报销每年为1个结算周期，采取累加计算，逾期医疗费收据不予报销。
　　(十)基本医疗保险金报销范围
　　1、全额报销特殊病种为国家认定甲类传染病的鼠疫和霍乱。
　　2、开放性肺结核。
　　(十一)不纳入基本医疗保险报销医疗费用
　　1、未经医疗保险机构和定点医院同意自行到其它医院就医或买药费用。
　　2、因打架斗殴、酗酒闹事、交通事故、打猎致伤、涉及民事赔偿医疗费用。3、挂号费、输血费、会诊交通费、救护车费。
　　4、患者转诊差旅费及陪护人员费用。
　　5、与病情不符医疗费及自费药品。
　　6、医疗事故，他人故意伤害等发生医疗费。
　　7、安装人工器官和脏器移植等医疗费用。
　　8、生育医疗费。
　　9、职业病医疗费。
　　10、工伤医疗费。
　　(十二)特殊检查和特殊治疗费用处理
　　1、特殊检查和特殊治疗必须经医院院长审批。
　　2、住院病人除3大常规化验外，其它各项化验和检查应有针对性进行，不应列为常规检查项目。
　　3、特殊检查和特殊治疗费用50％由患者自负，其余50％列为基本医疗保险基金报销。
　　4、特殊检查和特殊治疗项目，彩色Ｂ超等10项和单价在100元以上其它物理检查项目。
　　(十三)办理参加医疗保险时间
　　1、每年第1季度末单位必须将医疗保险基金核定表上报农场社会保险分局，参保对象应交齐或办完个人缴费手续。
　　2、逾期不办理的，不列入当年基本医疗保险对象并不予补办。
　　(十四)加强组织领导
　　医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系农场经济发展和社会稳定，各单位切实加强领导，做好宣传工作和政治思想工作，使医疗保险制度改革顺利推进。