第四节 病案管理


　　病案工作，在建院初期，合在医疗统计室。1985年单独成立病案室，隶属医务科。有房屋4间，其中：库房3间，总面积75.8平方米，工作人员3名，其中：主管技师l中、主管护师l名、医士l名。1992年徐丽丽任病案室主任，保管的病案总数14万份，上架病案l02000份。
　　病案保管在1985年前，按病案号编排保管和检索。以后改按姓氏编排，并按解剖部位、疾病系统和性别等分类，建立卡片，包括疾病分类卡、手术分类卡、死亡登记卡、心血管手术卡等。l990年以后，根据省卫生厅的要求，实行病案排架大流水号和住院、门诊两号分开制。疾病分类按ICD—9国际分类标准，建立4卡一薄，即：ICD—9分类卡、手术分类卡、姓名分类卡、医生卡；一薄即：患者出院登记薄。这些卡薄的建立，对于临床及科研、教学起到了基础作用。在病案的质量控制方面，主要是在病案归档前，进行病案的质量把关，并随时通知各科室主任、护士长及当事人进行改正，然后返还病案室，病案室进行核对、分类、归档。多年以来，为提高病案质量做了不懈的努力。在医院病案管理委员会的监督指导下，经医务科和院工会合作，于l986年、l988年都进行了全院性的病案质量检查，抽调各科每个医生3—5份有代表性的病案进行展评。1989年由医务科负责，从各科抽人，又进行了历时5个月的病案大检查。内容包括：首页有无缺项、错别字，病程记录是否真实、及时、程序是否清楚，专科记录是否齐全、医学术语是否准确、诊断是否明确等。从中发现了不少问题。1992年以来，认真贯彻卫生部颁布的“病案、处方书写规范”，并制定了书写的几项规定和要求，组织多次检查，组织力量对6662份病案按要求进行了整理；根据实际情况，举办了医疗文件书写学习班，要求医疗文件的书写向科学化、规范化、标准化迈进。到l997年病案的甲级率达96％，l998年年终又进行一次病案质量评审活动，病案甲级率95％，l995年，曾接待南岗区卫生局组织的30家医院来院参观病案管理。
　　病案室在供应医疗、教学和科研利用病案方面，做了大量的工作，每年医务人员都有一定数量的论文在省、市级或国家级刊物上发表或在一定的学术会议上交流，病案为其提供了所需的基础资料。病案室建立有严格的保密制度和病案借阅审批制度。如规定院外人员查阅病历，须经医务科主任签字，并且要求病历不能出室，查阅完毕或留抄件，须由病案工作人员核对与原病历相符，并经签字，方可把抄件取走。