第二章 管理体制改革管理体制改革 医院经济管理体制改革，大体经历了三个阶段。
第一阶段从1984年到l991年。
在改革开放方针的指引下，医院在1980年就开始抓经济管理工作，成立了经济管理办公室，负责全院的经济核算。党的十三大以后，改设文明办，仍侧重经济管理工作。l992年开始推行岗位责任制，试将工作效益和科室、个人的经济权誉挂钩。以上仅是经济体制改革的前期阶段。
从1984年起，总局对医院的经费实行包干，即按编制人数每人900元指标拨款(从1985年起增至l 300元，到1997年达3100元)，超支不补。在医疗卫生材料价格成倍增长，需要医院支付的各种费用日渐增加，而医疗收费仍维持低标准而得不到及时调整的情况下，医院经济捉襟见肘，难以维继。为改善经营，减少消耗，增加有效供给，增强医院自我维持的能力，根据1984年7月黑龙江省卫生厅牡丹江会议的精神，在学习肇源县人民医院改革经验的基础上，从当年8月1日起，医院对经济管理体制进行了改革，即医疗科室实行岗位技术责任制，实行全额管理、单科核算、节支提成、百分计奖；后勤部门实行经济承包，以收定支、经费包干、差额补贴、超收提成、百分计奖的承包办法；行政机关实行定岗、定编、定员、定任务、定质量、定经费的岗位责任制，由指挥型向服务型过渡。从而由以前的院统管经济，改为院、科两级管理，三级核算。1988年制定了“岗位技术经济责任制实施方案”，采取科室定员、定编、定收、定支，超额提成、标准管理、质量考核、按分计奖。特别是经1989年全面配套改革，经过对科室技术经济指标的测算，修订了征收医疗设备占用费和发展基金，对奖金分配中存在的多收多得不符合分配原则的问题，做了纠正，使经济体制改革的框架基本成型。为使奖金分配既有差别，又不致档次拉得过大，将全院奖金划分为三个等级线：临床科室高于医技科室，医技科室又高于机关和后勤单位(后勤根据支出情况独立核算)。
第二阶段，从l992年到l996年
随着改革的不断深入，以及社会与院内环境的不断变化，总结前几年改革的经验，在岗位技术经济管理责任制基础上，于1992年3月按照卫生部的要求，开始采用综合目标管理，将单一经济指标核算办法，变为复式核算办法，将医疗质量、医德医风、经济指标和管理指标等综合为目标管理。与此同时把医院各科室根据性质与工作分工不同化分为三大块，一、利润责任单位(指临床、医技科室)；二、资金占用单位(指后勤)；三、费用包干单位(指机关)。在三大块中，对临床、医技等科室的指标与分配重新做了修订，同时对机关、后勤的各项支出做了详细的记录与统计，为进一步深化医院改革打下了良好的基础。此阶段，在实行综合目标管理责任制的同时，重点强化了院内经济管理。1994年9月成立了院内银行，实行了院科两级核算，划分了具体责任单位，确定了经济目标。同时各具体责任单位在院内银行设立核算账户，院内的一切经济往来均需院内银行转账支票进行结算，用以记录、考核各责任单位的经营效益，并负责院与科、科与科之间的有偿交换和经济收支的转移与分摊；负责评价、考核各责任单位的经营成果，决算其经济效益的分配。由于建立了一套完整的常规记录、核算、考核报告制度，从而使院科间，科与科之间，建立了一定的有偿经济交换关系，充分发挥了相互间的制约作用、经济杠杆作用和经济上的自我管理作用。增强了广大职工的效益意识、竞争意识、服务意识。由于院内银行的建立，从而细化了医院经济的微观管理与调控，有效地保证了医院的改革，促进了医院各项工作的发展与建设。
第三阶段从1997年至今
为继续推进医院改革，加快构建适应医疗市场需求的管理体制和经营机制，1996年以来，对原院、科两级核算综合目标管理责任制方案结合医院具体情况，进行了部分调整；一是继续执行院内银行制定的院内各项收费标准，和院内银行所设置的收支科目；二是根据院内银行经济管理三大块(利润责任单位、费用包干单位、资金占用单位)与单机核算原则和各责任单位的职能、性质、任务及有收入、无收入的不同，把原有的三大块又具体划分为五条线，每一条线给予不同的经济分配政策，即经济运行五原则。
第一条经济运行政策主要是指临床、医技科室，即上缴科室。上缴科室又分为三种情况，一是利润科室——实行上缴指标后再进行二次分配；二是平衡科室——实行不补让利后上缴指标再进行二次分配；三是亏损科室——实行先补后缴指标再进行二次分配。
第二条经济运行政策主要是指机关、医政等科室。对机关科室实行五项费用(基础工资办公费、市内交通费、夜餐费、电话、邮电费、公务费)指标包干，根据任务完成情况进行“跟车”计奖。
第三条经济运行政策是对后勤等部门制定投入——产出目标，实行工票制，进行节超奖罚的方法。
第四条经济运行政策是对企业管理部门如饮料厂、服务公司等实行定额上缴，自负盈亏的方法。
第五条经济运行政策是指全院各科在医院劳务活动中，院给予的各项分成规定及部分优惠政策。
为克服单纯以经济指标为依据的偏差，根据医院的各项制度与工作需求，制定了五项目标考核细则。其简要内容是：一、精神文明考核，二、劳动纪律考核，三、安全卫生考核，四、工作质量考核，五、经济目标考核。同时建立了相应的考核组织，负责实施考核。具体考核办法是前三项各20分，第四项40分，共l00分，每分分值30元，考核时科室的扣分与加分，在相关科室纯收入中增减。第五项经济目标不计分，按经济责任进行核算与分配。考核小组每月考核一次。
由于五项目标考核的建立，使综合目标管理责任制方案步入了常规运行的轨道，给医院带来了生机与活力。
改革的不断深入，思想观念也在逐步转变，从1998年9月开始实行单机股份合作制改革试点，在坚持职工全员入股、同股同利、风险共担的原则下，实行职工每购两股配给一股的方法，投入ll0万元为物理诊断科购置彩超，其中职工投股占45％，年平均每股红利达24％。在提高社会效益的同时取得经济效益的同步增长，既解决了医院购置设备资金短缺的困难，又增加了职工收入。在单机股份合作制改革试点取得成功的基础上，1999年开始运作ICU室多机相互式股份合作制。
改革的成效是明显的，它使医院工作出现了生机和活力。尽管在实施过程中避免不了一些弊端，随着改革的深化配套，加强了制度管理和思想政治工作，这些弊端也随之得到了克服和抑制，其主导方面则是调动了职工的积极性，提高了医疗服务质量，缓解了社会群众“看病难、住院难、手术难”的问题，提高了社会效益，同时也带动了经济效益的提高，增强了医院自我维持的能力，以改革前的1983年完成各项指标的情况为参照系数，以后各年完成指标的情况基本上都呈上升趋势。详见下表：
医院各项指标完成情况对比表
表10—1
* 1983年，门诊人次为34610人次，住院人数为4420人，床位使用率为86.8％，床位周转次数为ll.9次，医疗有效率为80％，医院经营收入290万元。
* * 1984年，治愈率为62％，好转率缺项。
